Formulaire - Odontoscope

Consentement

Je consens qu'un dentiste affilié à l'Odontoscope Team, procède à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Je souhaite réaliser l'analyse de cet examen bucco-dentaire, moi-même.

Nom de votre institution

E-mail de l'examinateur

Patient

Prénom

Nom

N° NISS

Motif de l'examen

Description de la plainte ou de son suivi

Arcade supérieure

Arcade inférieure

Langue

Plainte

Prothèses dentaires

Prothèse supérieure extrados

Prothèse supérieure intrados

Prothèse inférieure extrados

Prothèse inférieure intrados

Pour son hygiène bucco-dentaire,