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Formulaire
Dr Simon Benoliel
2024-09-29T12:23:26+02:00
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Le Formulaire Odontoscope ®
Consentement
*
Je consens qu'un dentiste affilié à l'Odontoscope Team, procède à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Je souhaite réaliser l'analyse de cet examen bucco-dentaire, moi-même.
Nom de votre institution
E-mail de l'examinateur
*
Patient
*
Prénom
Nom
N° NISS
*
Motif de l'examen bucco-dentaire
Motif de l'examen
*
Enregistrement d'un état bucco-dentaire
Enregistrement et suivi d'une plainte bucco-dentaire
Description de la plainte ou de son suivi
Photos bucco-dentaires
Arcade supérieure
Arcade inférieure
Langue
Autre
Photos prothèses dentaires
Prothèses dentaires
Le patient ne porte pas de prothèses
Le patient porte une prothèse supérieure
Le patient porte une prothèse inférieure
Prothèse supérieure extrados
Prothèse supérieure intrados
Prothèse inférieure extrados
Prothèse inférieure intrados
Etat bucco-dentaire
Etat bucco-dentaire
satisfaisant
à surveiller
à prendre en charge
Etat des dents
satisfaisant
à surveiller
à prendre en charge
Etat des gencives
satisfaisant
à surveiller
à prendre en charge
Etat de la langue
satisfaisant
à surveiller
à prendre en charge
Etat des prothèses
satisfaisant
à surveiller
à prendre en charge
Hygiène bucco-dentaire
Hygiène bucco-dentaire
satisfaisante
à améliorer
à prendre en charge
Hygiène des dents
satisfaisante
à améliorer
à prendre en charge
Hygiène de la langue
satisfaisante
à améliorer
à prendre en charge
Hygiène des prothèses
satisfaisante
à améliorer
à prendre en charge
Pour son hygiène bucco-dentaire
Pour son hygiène bucco-dentaire,
le patient est autonome
le patient n'est pas autonome
Commentaires et recommandations
Commentaires et recommandations
Prochain examen de suivi
Analysé par
Prénom
Nom
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