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Odontoscope® System
Institution *
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Examinateur *
E-mail
Patient *
Nom
Prénom
N° NISS
Motif de l'examen bucco-dentaire
Admission du résident
Plainte du résident
Altération ou dégradation de l'état bucco-dentaire du résident, à la suite d'une chute ou d'une hospitalisation
Contrôle à 3 - 6 - 12 mois
Description de la plainte
Douleur, sécheresse buccale, ...
Photos intraorales
Arcade supérieure
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Arcade inférieure
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Langue
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Muqueuses
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Lèvres ou joues selon la pertinence
Photos prothèses dentaires
Le patient porte une prothèse supérieure
Prothèse supérieure extrados
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Prothèse supérieure intrados
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Le patient porte une prothèse inférieure
Prothèse inférieure extrados
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Prothèse inférieure intrados
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Pour son hygiène bucco-dentaire
Le patient est autonome
Le patient n'est pas autonome
Téléexpertise
Je demande l’analyse de cet examen bucco-dentaire par un dentiste
Je réalise moi-même l’analyse de cet examen bucco-dentaire
Analyse de l'état bucco-dentaire
Satisfaisant
A surveiller
A prendre en charge
Non évaluable
L'état des dents
L'état des gencives
L'état de la langue
L'état des muqueuses
L'état des prothèses
Évaluation de l’hygiène bucco-dentaire
Satisfaisante
A améliorer
A prendre en charge
Non évaluable
L'hygiène des dents-gencives
L'hygiène de la langue
L'hygiène des prothèses
Commentaires et recommandations
Commentaire
Prochain examen de suivi dans
Les 3 mois
Les 6 mois
Les 12 mois
Analysé par
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Fonction
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