Formulaire - Odontoscope

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Patient

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Nom

N° NISS

Motif de l'examen

Description de la plainte

Arcade supérieure

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Arcade inférieure

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Langue

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Lèvres

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Prothèses dentaires

Prothèse supérieure extrados

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Prothèse supérieure intrados

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Prothèse inférieure extrados

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Prothèse inférieure intrados

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Pour son hygiène bucco-dentaire,

Je consens qu'un dentiste affilié à l'Odontoscope Team, procède à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Étant formé-e, je souhaite réaliser l'analyse de cet examen bucco-dentaire, moi-même

Etat bucco-dentaire

Cases à cocher Etat

Hygiène bucco-dentaire

Cases à cocher Hygiène