Formulaire - Odontoscope

Nom de votre institution

E-mail de l'examinateur

Patient

Prénom

Nom

N° NISS

Motif de l'examen

Admission du résident
Plainte du résident
Altération ou dégradation de l'état bucco-dentaire du résident, à la suite d'une chute ou d'une hospitalisation
Contrôle à 3 - 6 - 12 mois

Description de la plainte

Arcade supérieure

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Arcade inférieure

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Langue

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Lèvres

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Prothèses dentaires

Prothèse supérieure extrados

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Prothèse supérieure intrados

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Prothèse inférieure extrados

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Prothèse inférieure intrados

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Pour son hygiène bucco-dentaire,

Je consens qu'un dentiste affilié à l'Odontoscope Team, procède à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Étant formé-e, je souhaite réaliser l'analyse de cet examen bucco-dentaire, moi-même

Etat bucco-dentaire

Cases à cocher Etat

Hygiène bucco-dentaire

Cases à cocher Hygiène